Formulaire d'inscription

Complétez tous les renseignements qui suivent pour inscrire votre enfant au camp de jour Acti-Fun. Si vous avez plus d'un enfant à inscrire, vous devez remplir le formulaire à nouveau pour chacun des enfants.

Une fois complété, vous recevrez, par courriel un accusé de réception de votre inscription. Puis, quelques jours plus tard, un second courriel dans lequel vous trouverez une confirmation de la disponibilité des places et une facture détaillant les paiements que vous devrez nous faire parvenir pour officialiser votre inscription.
 
Priorité d'inscription:
La période d’inscription se déroulera, pour les enfants qui ont déjà fréquenté les services du Centre de la Petite Enfance Mère Framboise, du Camp de jour Acti-Fun et les employés de nos partenaires, du 9 au 20 mars 2015. Par la suite, selon les disponibilités, il nous sera possible de prendre de nouvelles inscriptions pour les enfants n’ayant jamais utilisé nos services.

 
Choix des semaines
 
Cochez les cases vis-à-vis les semaines où votre enfant participera au Camp de jour Acti-Fun.
 
Les tarifs indiqués pour chaque semaines incluent le service de garde avant et après les activités (entre 7h et 18h), ainsi que les frais de sorties et de transport.
 
 
 

*
  • Semaine 1 - du 22 juin au 26 juin 2015 (4 jours 145,00 $ )
  • Semaine 2 - du 29 juin au 3 juillet 2015 (4 jours 145,00 $)
  • Semaine 3 - du 6 juillet au 10 juillet 2015 (5 jours 180,00 $)
  • Semaine 4 - du 13 juillet au 17 juillet 2015 (5 jours 180,00 $)
  • Semaine 5 - du 20 juillet au 24 juillet 2015 (5 jours 180,00 $)
  • Semaine 6 - du 27 juillet au 31 juillet 2015 (5 jours 180,00 $)
  • Semaine 7 - du 3 août au 7 août 2015 (5 jours 180,00 $)
  • Semaine 8 - du 10 août au 14 août 2015 (5 jours 180,00 $)
  • Semaine 9 - du 17 août au 21 août 2015 (5 jours 180,00 $)

 
 
Diners
 
Désormais, pour un coût minime de 20,00$ par semaine (ou 5,00$ pour le vendredi seulement), votre enfant peut manger un repas santé complet incluant un repas, un verre de lait et un dessert (vous devrez fournir à votre enfant les collations qui ne sont pas incluses dans ce service ainsi qu’un lunch complet les mercredis, jours de sortie).


*Certaines restrictions peuvent s’appliquer en cas d’allergies alimentaires
**Minimum de 25 participants au service de repas sont requis afin de fournir ce service
 

*
  • Mon enfant mangera toujours les repas chauds (20,00$/sem.)
  • Mon enfant mangera les repas chauds seulement les vendredis (5,00$/sem.)
  • Mon enfant apportera toujours son lunch


T-Shirt du Camp de jour Acti-Fun


    Votre enfant devra obligatoirement porter le chandail à l’effigie du camp et ce, pour chaque sortie spéciale pour assurer sa visibilité et sa sécurité.  Ceux-ci seront disponibles au coût de 15,00 $. Les chandails doivent être commandés lors de l’inscription et vous seront remis au premier jour de fréquentation de l’enfant.

    Un chandail sera remis gratuitement à l'enfant pour toute inscription reçue avant le 30 avril

    Quantité de chandail à commander :


    *
    • 0 car le T-Shirt gratuit est suffisant (valide avant le 30 avril seul.)
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4

    Grandeur requise du T-Shirt

    *
    • Petit (enfant)
    • Médium (enfant)
    • Large (enfant)
    • Petit (adulte)
    • Médium (adulte)
    • Large (adulte)

     

    Information de l'enfant


      Prénom

      *


      Nom de l'enfant

      *


      Date de naissance (jj-mm-aaaa)

      *


      Sexe

      *
      • Fille
      • Garçon


      Adresse principale de l'enfant


        Adresse

        *


        Ville

        *


        Code postal

        *


        Mon enfant doit porter une veste de sauvetage lors des baignades ?

        *
        • Oui
        • Non

        Mon enfant a déjà fréquenté le Camp Acti-Fun?

        *
        • Oui
        • Non

        Mon enfant a déjà fréquenté le CPE Mère Framboise?

        *
        • Oui
        • Non


        État de santé de l'enfant


          Mon enfant doit prendre des médicaments quotidiennement?

          *
          • Oui
          • Non


          Si vous avez répondu "oui" à la question précédente, veuillez préciser



          Mon enfant souffre de...

          *
          • Aucune maladie ou allergie, il ou elle est en parfaite santé
          • Allergie ou intolérance à un aliment (précisez)
          • Allergie ou intolérance à un médicament (précisez)
          • Allergie ou intolérance à autre chose (précisez)
          • Asthme ou trouble des voies respiratoires
          • Trouble de vision (précisez)
          • Trouble auditif (précisez)
          • Trouble au coeur (précisez)
          • Trouble aux nez, bouche, oreille, gorge, peau etc.(précisez)
          • Tout autre maladie, allergies ou intolérance (précisez)

          Informations de la mère


            Prénom

            *


            Nom

            *



            Adresse

            • Idem à l'enfant


            Adresse (si différent de l'enfant)



            Ville



            Code postal



            Téléphone domicile

            *


            Téléphone travail

            *


            Cellulaire

            *


            Courriel
            (une confirmation de l'inscription vous sera envoyée à cette adresse)

            *


            Employeur

            *
            • Merck Canada
            • McKesson
            • CPE Mère Framboise
            • Autre (ou aucun)

            Informations du père


              Prénom

              *


              Nom

              *



              Adresse

              • Idem à l'enfant


              Adresse (si différent de l'enfant)



              Ville



              Code postal



              Téléphone domicile

              *


              Téléphone travail

              *


              Cellulaire

              *


              Courriel

              *


              Employeur

              *
              • Autre (ou aucun)
              • McKesson
              • CPE Mère Framboise
              • Merck Canada


              Reçus d'impôt


                Des reçus d'impôt seront remis pour les frais de camp de jour. En respect des règlements gouvernementaux, ils seront émis à la personne effectuant le paiement.

                Nom de la personne qui effectue le paiement (doit correspondre au nom figurant sur les chèques)

                *


                Numéros d'assurance social (facultatif)




                Affichage de photos


                  Notre site Web nous permettent d'afficher des photos de vos enfants durant leurs activités. Nous souhaitons, par cette question faciliter le processus de l’usage de l’image de vos enfants. Sachez qu’il n’y a aucune obligation de votre part de remplir cette entente. À défaut de quoi, les photos de votre enfant ne seront pas utilisées aux fins décrites.

                  ________________________________________
                  Sous réserve de ce qui suit, j’accorde par la présente, au CPE Mère Framboise et au Camp de jour Acti-Fun, le droit d’utiliser l’image de mon (mes) enfant(s) captée par tout moyen technique dans le cadre des opérations des services du CPE, et ce, aux conditions établies ci-après, à savoir :
                  • L’utilisation de l’image de l’Enfant ne devra, en aucune circonstance, porter atteinte à la réputation de l’Enfant ou de sa famille, ni en être préjudiciable;
                  • L’image de l’Enfant ne devra être utilisée que pour des fins promotionnelles ou pédagogiques exclusivement;
                  • L’image de l’Enfant ne pourra être utilisée que sur les différents outils promotionnels et pédagogiques, conçus à l’interne par le CPE, lesquels se veulent réservés à une population restreinte;
                  • L’image de l’Enfant pourra être utilisée par l’entremise des différents médias locaux et régionaux ou encore, le cas échéant, sur son site Internet, lesquelles utilisations se veulent destinées à une population plus élargie.
                  • Le CPE reconnaît que la présente autorisation pourra lui être retirée dans l’éventualité où celui-ci ne respecte pas les conditions d’utilisation ci-haut mentionnées.
                  • Le CPE reconnaît enfin que l’utilisation de l’image de l’Enfant, suivant des conditions autres que celles établies ci-dessus, devra faire l’objet d’un consentement préalable de la part du parent.
                   
                  La présente autorisation est accordée au CPE et au Camp de jour à titre gratuit, libérant ce dernier de toute responsabilité, renonçant à faire valoir toute réclamation (incluant les réclamations fondées sur le droit d’auteur, sur les droits de la vie privée et à l’image, sur la diffamation et sur les pertes et inconvénients) découlant directement ou indirectement de l’utilisation de l’image de l’Enfant conformément aux dispositions prévues à la présente.

                  *
                  • J'autorise l'affichage des photos de mon enfant
                  • Je n'autorise pas l'affichage des photos de mon enfant

                   
                  Commentaire



                   
                  En cliquant sur "soumettre", je certifie que :

                  1. J’ai lu et compris tous les renseignements concernant le camp de jour Acti-Fun 2015 inclus dans ce site web, notamment ceux de la page Les Informations
                  2. Les renseignements fournis, incluant l'historique médical de mon enfant sont complets et exacts et j'autorise le personnel du Camp Acti-Fun et/ou du CPE Mère Framboise à administrer à mon enfant les soins médicaux ordinaires (médicaments et traitements mineurs) et, en cas d'urgence, à appliquer les premiers soins de base ou prendre les dispositions nécessaires recommandées par un médecin. Je m'engage, par le fait même, à défrayer le coût des soins administrés à mon enfant, le cas échéant.

                  ACCÈS AUX MEMBRES CPE

                  Accéder
                  Triangle.jpgNOUVEAU MEMBRE CPE





                   

                  Inscriptions

                  Logo_MFA.gif